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CARLOS GOEDDER

España: Aún hay espacios para ajustes en el subsidio farmacéutico
El inicio del "copago" sanitario abre espacios para reflexionar sobre el diseño de la ayuda pública para comprar medicamentos
Actualizado 5 julio 2012  
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Carlos Goedder   

En el tema de las ayudas gubernamentales para comprar medicamentos, España tiene un subsidio sobre el cual es preciso reflexionar.

Coincidiremos en que la salud es un tema de responsabilidad individual. Nuestras visitas al médico y las adquisiciones que hacemos de medicamentos son cosa de cada quien. Ahora bien, es lícito plantear una ayuda pública para adquirir la medicación cuando:

- Hay individuos con enfermedades raras y costosas de tratar, especialmente si son crónicas y degenerativas. Incluso si el individuo enfermo tuviera responsabilidad individual en tal situación – por ejemplo si tiene cáncer por haber fumado-, se considera que el conjunto social ha de ayudarle porque su enfermedad es poco frecuente y cara para tratarse. Si la enfermedad es congénita y ajena a la voluntad individual, habrá menos o ningún espacio para cuestionamientos.
- El individuo tiene renta baja. Si un individuo tiene ingresos limitados o nulos, el conjunto social ha de socorrerle, porque a todos nos inspira compasión alguien enfermo. Un desempleado merecería ayuda pública. Un anciano jubilado o un minusválido quien no puede trabajar también. Eso sí, en ambos casos la ayuda tiene sentido si se carece de otras entradas aparte de la renta laboral o la pensión. Si el desempleado o jubilado tiene rentas por inversiones o alquileres alta, es menos razonable socorrerle. ¿Por qué habría de hacerse? Y en el caso de quienes están activos trabajando, es más difícil esgrimir un argumento para subsidio farmacéutico. Si la enfermedad tratada dista de ser rara o costosa, sólo una renta baja, cuyo umbral es debatible, daría argumento para un subsidio.

La sociedad española parece haber llevado el subsidio a un espectro demasiado amplio. Hasta la reforma actual emprendida por el Presidente Rajoy, la población activa pagaba el 40% de los medicamentos recetados y los jubilados nada. Si bien la reforma del “copago” sanitario, tutelada por la ministra Ana Mato hace que los jubilados paguen un 10% de sus medicinas y que la población activa pague hasta el 60%, el subsidio persiste en sus connotaciones injustas, esto es, es tanto ineficiente como injusto. La sustentación al argumento se construye cuando se abordan, como se hace a continuación, las noticias sobre el “copago”.

Según un artículo del periódico EL PAÏS correspondiente al domingo 1 de julio de 2012, con el título “El nuevo copago se estrena con dudas”, firmado por Jaime Prats (p. 37 del periódico), se tiene que la población activa y los pensionistas con renta anual superior a EUR 100.000 pagan el 60% sobre el precio de venta al público por cada medicamento que adquieren con receta. ¿Acaso puede considerarse como baja esta renta? Una persona con renta superior a EUR 100.000 anuales tiene un subsidio por 40% del valor en cada medicamento recetado que compra. Ello significa que un ciudadano acaudalado recibe ayuda pública para costearse la salud. Y quienes ganen entre EUR 18.000 y 100.000 anuales – obsérvese lo amplio y disímil en tal abanico de renta – pagan la mitad del precio en cada medicina que consumen con receta médica. En resumen, el Gobierno subsidia medicamentos a personas con renta suficiente para adquirirla. Así que la política pública aleja recursos de educación e investigación científica para que los ricos socialicen su salud. Acá está lo injusto. El incentivo es perverso.

Y estas cifras que reseña el artículo “’Enganchados a las recetas’” escrito por Pilar Pérez para el suplemento A TU SALUD del diario español LA RAZÓN y publicado el domingo 1 de julio de 2012 (p. 6-8) evidencian el mal diseño del subsidio en cuanto a eficiencia:

- Uno de cada cinco fármacos que se prescriben en el Sistema Nacional de Salud (SNS) no se llega a comprar. Esto significa que 200 millones de recetas se prescriben por año y quedan sin dispensarse. Está claro. Si algo es gratis, sólo el autocontrol y la saciedad limitan su consumo.
- España, según los datos de la OCDE, se encuentra en los primeros puestos de gasto farmacéutico, destinando el 21% del gasto sanitario. El porcentaje en Italia es 19,3% y en Francia es 16,3%. EEUU, donde están viviendo su propia reforma sanitaria, tiene un 12% del gasto público en salud destinado a medicamentos.
- Los medicamentos en España cuestan un 77% de la media en la Unión Europea. El precio medio por medicamento es EUR 7,69. En 2010 fue dispensado a  cada ciudadano en España una media de 20,4 recetas. Luego, una persona con ingresos anuales de EUR 100.000 tendría un gasto medio anual en medicamentos de EUR 157  (multiplicando las 20,4 recetas por año por los EUR 7,69 promedio de cada medicamento), del cual la sociedad paga EUR 78,4. Y el mismo importe se le da a quien ingrese anualmente EUR 18.000. ¿No es un sinsentido? Primero por lo leve de la magnitud en los presupuestos familiares, lo cual hace pensar que el subsidio es improcedente y segundo porque se dé el mismo subsidio a rentas tan dispares.

LA RAZÓN  en un párrafo del extenso artículo piensa en quienes realmente precisarían un subsidio: “Personas mayores y enfermos crónicos conforman la excepción de la regla. ‘En estos pacientes hay que valorar mucho qué fármacos están tomando y cuáles, que salen de la lista, pueden sustituirse por otros que sí estén…’”

Incluso entre las personas mayores está la misma inequidad del subsidio farmacéutico de manera flagrante. Los pensionistas quienes ingresen más de EUR 100.000 al año pagarán un máximo mensual de EUR 60 en medicación, siguiendo el artículo de Prats para EL PAÏS (ya mencionado). Y también entre jubilados se da la misma horquilla ridícula en amplitud: para ingresos anuales entre EUR 18.000 y EUR 100.000 – apréciese nuevamente la heterogeneidad existente dentro del rango -, pagarán un máximo mensual de EUR 18 en medicinas. Esto es CON la reforma. Ahora los pensionistas pagarán un 10% de sus medicinas mas debe destacarse que tendrán estos topes de gasto mensuales sobre su propio bolsillo y el resto se los dará la sociedad. El único segmento en que haría algún sentido el subsidio, los ancianos que reciben menos de EUR 18.000 al año, pagarán un máximo de EUR 8 mensual en medicinas. Luego, apréciese lo injusto del subsidio con un simple cálculo: a un anciano que gane EUR 17.999 por año y cuya renta mensual sería de EUR 1.500, se le pone un tope de gasto privado en medicación igual al 0,53% de tal renta mensual (EUR 8 dividido por EUR 1.500). A otro viejito quien reciba renta anual por  EUR 100.000, o lo que es lo mismo EUR 8.333 al mes (una mensualidad de ensueño incluso para alguien activo), se le pone un tope de gasto propio en medicinas por 0,21%  de tal renta mensual (EUR 18 dividido por EUR 8.333). Es decir, en proporción de renta se subsidia más a un anciano que gane EUR 8.333 por mes que a otro quien gana una mensualidad de EUR 1.500. Conceptualmente es un error.
Este tema del “copago” en medicamentos, aún con su reforma, expone que España aún tiene espacios para el ajuste. Si las cifras anteriores son insuficientes para hacerlo evidente, basta meditar: ¿Por qué se debe subsidiar la salud a todo el mundo? ¿Cómo puede tener igual trato quien gane EUR 18.000 que quien gane EUR 100.000? ¿Por qué no se da prioridad en el subsidio a quienes sí tienen enfermedades crónicas y realmente están en pobreza? Porque un anciano ingresando EUR 100.000 anualmente dista de ser  pobre. Y menos lo es alguien perfectamente activo y capaz de trabajar, recibiendo igual importe anual por rentas. Y ambos grupos son elegidos para el subsidio farmacéutico. Esto resta recursos  al enfermo grave y al anciano en miseria. 

El ajuste adicional del gobierno es reducir los medicamentos en la lista de subsidiados. El recorte actual supera los 400 medicamentos y ha estado menos escrutado por la opinión pública al coincidir con la Eurocopa. Siguiendo al artículo “Sanidad dejará de financiar 425 fármacos a partir del 1 de agosto”, escrito por N. Ramírez de Castro y publicado por ABC el día 28 de junio de 2012,  p. 42, se extrae este párrafo:
“Sin el apoyo de las comunidades socialistas, el Ministerio de Sanidad dio por concluida la primera etapa de la reforma sanitaria que proporcionará un ahorro de 2.200 millones de euros. Lo hizo en un consejo interterritorial de puro trámite, marcado por la Eurocopa y el encuentro entre España y Francia…”

Ahora bien, este mecanismo sigue manteniendo la inequidad e ineficiencia. Mantiene el subsidio a las rentas altas y quita del listado medicaciones necesarias para ancianos y enfermos crónicos. Es una forma de reducir el subsidio quizás más contraproducente.

Alguien esgrimirá como argumento para que los más acaudalados tengan subsidio que ellos son quienes más financian los ingresos fiscales. Si yo gano más de EUR 100.000 al año tengo derecho a pagar sólo el 60% en mis medicamentos recetados porque yo contribuyo más con mis impuestos, dice el afortunado. Esta lógica tiene varios puntos débiles:

- El primero, que el objetivo del subsidio no es ayudarme a mí, sino a quienes lo necesitan por estar en situación desfavorable. Probablemente me arrebatarían menos de mi renta si el subsidio estuviera bien focalizado y fuera dirigido únicamente a ancianos pobres, enfermos graves y desempleados que se han quedado sin ayuda gubernamental (cabe destacar que estos desempleados sin acceso al paro razonablemente estarán sin pagar nada en su medicación tras la reforma).
- Si no me basta con una simpatía o solidaridad social, he de tener en cuenta, si soy acaudalado, que mañana, por azar o imprevisión, puedo dejar de serlo. Entonces el subsidio me está permitiendo tener la seguridad que otros me ayudarán. Nunca sé cuándo estaré del otro lado. Luego, protegiendo al desfavorecido me estoy protegiendo contingentemente a mí mismo por si algún día estoy mal. Entonces veré con buenos ojos que el rico colabore conmigo.
- Y por último, en la realidad los más acaudalados distan de ser quienes más colaboren con los ingresos fiscales. Las rentas del trabajo son más tributadas que las correspondientes al capital. Por otra parte, instituciones de inversión colectiva como las SICAVs ayudan a diferir impuestos y reducirlos para los más ricos. Luego, es debatible si las mayores rentas son quienes más contribuyen con el presupuesto gubernamental. Siguiendo a Enrique de Diego en el prólogo para el libro SICAV, PARAÍSO FISCAL (Rambla, 2011), en la p. 14 se tiene este inquietante diagnóstico para España:
“En el IRPF [impuesto sobre la renta para personas físicas], el 14,9% de los contribuyentes declara bases imponibles situadas entre 30.000 y 60.000 euros. Sin embargo, estos contribuyentes aportan el 27,7% de la recaudación (…) Apenas el 19% de los contribuyentes paga la mitad del impuesto. Lo que está penalizado es el trabajo (…) La fiscalidad recae exclusivamente sobre las clases medias. Como dice Carlos Sánchez, ‘el sistema libera a los pobres de pagar impuestos y mima a los ricos, lo que provoca un castigo a las clases medias’”.

Aún matizando tal asunto sobre la justicia tributaria, está claro que en materia farmacéutica probablemente el gasto y necesidad de ingresos públicos se reducirían si se concentra el subsidio en casos donde se dé una de estas dos circunstancias: enfermedad crónica o renta baja. Quizás el umbral de renta a socorrer sea algo más que los EUR 18.000 al año, mas está claro que no puede ser ilimitado y darse subsidio en medicinas a todos. Es un sinsentido. Y tiene el coste social de quitar fondos para otros servicios públicos, especialmente educación e investigación científica, tan penalizados en España.

Luego, la reforma actual del gobierno va apuntando hacia una mayor responsabilidad personal en materia farmacéutica y ello es correcto. Se abre la oportunidad para  cuestionar este principio que se ha legitimado con el tiempo según el cual la salud es un bien estrictamente público en España. Todos acuden al Estado ahora en pos de su salud y esto es una socialización sanitaria debatible. El caso discutido sobre los medicamentos es apenas un ejemplo. Es probable que cualquier gobierno tema emprender el cambio ya que perderá votos, mas si se reduce la carga impositiva por este tema de salud al focalizar adecuadamente el gasto, se conseguirán adeptos y simpatizantes.

España atraviesa una hora decisiva y cada ciudadano ha de apelar a su responsabilidad individual para que la sociedad española evite seguir delegando sus competencias económicas en Bruselas. Ya se tiene la política monetaria allí y ahora cada vez más la política fiscal y la supervisión bancaria. Delegar los asuntos públicos en manos extranjeras significa, en algún grado, admitir incapacidad propia para manejarlos y ello es una conclusión peligrosa. Cada español ha de considerar como sus valores y acciones individuales refuerzan o mitigan la crisis económica. El gobierno hace bien al apelar a tal criterio personal y debe profundizar aún más este llamamiento.

      
Madrid, 4 de julio de 2012
carlosurgente@yahoo.es
www.carlosgoedder.com

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